看護師が在宅分野の知識を今すぐつけておいた方がいい理由とは？ ～「在宅シフト」の再考を通して～

 

政府が発表する方針というものは、往々にして「プラス面」が強調して語られることは皆さまご承知のことかと思います。

特に、大々的に語られる政策には、得てして歪（ひずみ）が生まれたり頓挫したりする可能性が高いと推測するのは、不思議ではありません。

では、医療領域で昨今語られる「病床機能の再編」や「地域包括ケアシステム」といった、「在宅シフト」の流れについてはいかがお考えでしょうか？

 

少なくともビーナース編集部にて調査を行ったところ、この構想が「予定通りに進む」と決めつけるのは危ういと確信するに至っています。

地域包括ケアシステムは実現性が低く、あくまで方向性を示すものに過ぎない可能性が高いのです。

 

本稿では、在宅を巡る大小の論点をいくつかピックアップして考察し、看護師が在宅看護の知識を得る意義について述べていきたいと思います。

 

画像出典：swiftshift.com

 

「在宅シフト」とは？

 

まず、近年国家的に推進されている「在宅シフト」について、その意味を確認しておきます。

 

在宅シフトの主旨

 

団塊世代が75歳以上となる2025年。

その年に高齢患者が激増し、医療費は現在の1.5倍・介護費は2.4倍になることから、「2025年問題」と呼ばれています。

そんな「2025年問題」を乗り越えるために国より出されたプランが、「在宅」での医療・介護の推進でした。

すなわち、「高度急性期」→「急性期」→「回復期」→「慢性期」と4つの医療機能の流れをスムーズにし、さらに訪問サービスを充実させることがその主旨になります。

 

この構想を実現するため、政府は２つの政策を打ち立て、現在推進しているのです。

それは、

• (1)都道府県ごとの病床機能の再編、
• (2)地域包括ケアシステムの構築

の2つです。

以下、この2つについて簡単に見ていきましょう。

 

病床機能の再編

 

機能分化が進み、2025年モデルが実現すると、病床はどう変わるのでしょうか。

下図のとおり、現在一般病床が90 万床、療養病床が33 万床となっていますが、2025年には高度急性期 から亜急性期等病床は79万床となり、機能が明確になっていない病院の一部は、 減床または長期療養へと転換することが想定されています。

 

画像出典：厚生労働省資料「平成２６年度診療報酬改定の概要」p9

 

地域包括ケアシステムの目指す姿

 

地域包括ケアシステムとは、「住まいを中心として、介護予防のサービスを受けながら、必要があれば介護、医療が必要であればかかりつけ医の診療を受け、急性の病気が発症すれば病院に、急性期を脱すればまた地域にもどる、という一体型のサービスを提供する」ことを指します。

「地域」には、概ね30分以内に行ける地域（中学校区を目安）が想定されています。

 

画像出典：mhlw.go.jp

 

近年、医療において「多職種協働」という言葉が多く使われるようになっているのも、この地域包括ケアシステムが推進されているからこそなのでしょう。

では、具体的な登場人物やその連携フローについてはどのようになると想定されているのでしょうか。

それを示した図が下図になります。

 

画像出典：mhlw.go.jp

 

2025年に向けて、訪問看護が目指す姿

 

訪問看護の需要について（前提知識として）

『訪問看護アクションプラン2025』によると、次のような指摘がなされています。

 

• ・近年、在宅ケアの対象者は急増し、しかも重度化・多様化・複雑化してきている（図表2）
• ・訪問看護の利用者も、がん末期患者や人工呼吸器の装着者、チューブ類を使用して生活する人など、医療ニーズの高い利用者が増えている（図表３）
• ・重度の障がいのある小児や精神障がいがある在宅生活者、認知症の人など多様化してきていることも最近の特徴
• ・人生の最終段階を在宅で過ごすことを希望する利用者も増えている
• ・一人暮らしや高齢者世帯、老老介護、認認介護など家族介護基盤の弱体化も加わり、複雑化した多問題を有する利用者が少なくない状況

 

画像出典：『訪問看護アクションプラン2025』

 

訪問看護の供給について

 

上に同じく、『訪問看護アクションプラン2025』によると、次のような指摘がなされています。

 

• ・訪問看護ステーションに従事する看護職員数は（H25時点で）約4万１千人（図表７）
• ・現在、自宅で死亡する人の割合は全国平均で12.5％だが、これをオランダやフランスなどの在宅死の割合の30％程度まで引き上げるとすると、医療機関で訪問看護に従事する看護職員を合わせて、約15万人が必要になると考えられる（図表８）
• ・訪問看護ステーションの利用者の半数以上が在宅で最期を迎えていることは、これからの多死時代への対応を考える上で重要（図表９）

 

画像出典：『訪問看護アクションプラン2025』

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