看護記録とは？ ～看護記録の構成、必要とされる理由、SOAP記録と経時記録の書き方～

 

看護師であれば必ず行わなければならない必要不可欠な業務、看護記録。

日々、看護記録によって患者さんの状態を医療職者全員で共有していくこととなります。

看護記録について学ぶことができるのはおそらく学生時代のみで、働き始めてから看護記録について振り返る機会も少なくなるように思います。

以下、改めて看護記録について振り返ることで、何かしらの業務効率化や新たな視点の発見に貢献できれば幸いです。

 

画像出典：titicupon.com

 

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看護記録とは？

 

「看護記録とは？」

そうは言っても、実は法的な明確な定めがありません。

看護学大辞典では、看護記録とは「看護師の責任で記載する公的な患者個人の記録」と記されています。

また、看護記録とは

1. ①基礎（個人）情報
2. ②看護計画
3. ③経過記録
4. ④看護サマリー

以上のの4つで構成されています。

まずはこの４つについて考えていきます。

 

画像出典：mrchouston.com

 

①基礎情報

 

看護を必要とする個人の情報、いわば個人情報が書かれるものとなります。

看護を必要とする人が今、どういう状況なのかというところを理解したうえで、

今後どのような看護が必要なのか、どうしていくべきなのかという問題点を抽出してケアを計画していくための基礎的な情報となります。

 

②看護計画

 

上記の基礎情報で抽出した情報を基に、その問題を解決するための具体的なケアの計画を作成し、記録したものとなります。

患者の個別性に合わせて計画し、常に修正していくことが求められます。

 

③経過記録

 

上記で立てた計画に沿って看護を展開し、その患者さんの問題の経過や自分の行った処置、看護の実践を記録したものとなります。

記録には、経時記録、SOAP、フォーカスチャーティングなどの種類があります。

この、種類につきましてはまた、後述していければと思います。

看護記録と聞いてまず思い浮かべる人が多いのがこの経過記録となるのではないかと思います。

 

④看護サマリー

 

退院、転院などで施設を変わる際にその患者さんの状態を知ってもらい、ケアを継続してもらうことを目的として書かれるもので、その患者さんのケアや情報が要約されているものとなります。

 

看護記録は何のために書くのか？

 

看護記録と一口で言っても様々な種類があることがお分かりいただけたかと思いますが、これらの記録はいったい、何のために書いているのでしょうか。

今一度見直してみたいと思います。

 

画像出典：il6.picdn.net

 

患者の情報共有のため

 

やはり１番は同職種、他職種間での情報共有を図るためというところにあるのではないでしょうか。

医療職者、特に看護師最大の仕事はその患者さんにいかに質の高いケアを継続して提供できるかというところにあります。

そして、質の高いケアを継続して提供するためのポイントはその患者さんの情報を共有し、全員が同等の理解をしているというところにあるかと思います。

このことから、看護記録は患者の情報の共有を図ることを目的に書いているのではないかと感じます。

 

自分の身を守るため

 

次に大切なのが自分の身を守るということ。

嫌な話ですが、医療事故など院内で大きな事件や事故が起こった際に、法的資料として提出できるのがこの看護記録です。

いかに細かく、しっかりと書いているかによって、この看護記録がもしもの時に自分の身を守ることにも繋がります。

こういった理由からも看護記録はしっかりと書くべきと言われるのではないでしょうか。

 

 

 

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