看護記録とは? ~看護記録の構成、必要とされる理由、SOAP記録と経時記録の書き方~


看護記録の書き方とは?

 

それでは、看護記録はどうやって書くのでしょうか。

今回は、使われることが多いSOAP記録と、経時記録の2種類に着目してご紹介していきます。

 

画像出典:unige.it

 

SOAP記録

 

SOAP記録とは、病院で使われる最もポピュラーな記録の手段となります。

S:患者さんの主観的情報、O:客観的情報、A:アセスメント P:計画

で構成されています。

SOAP記録を書くためのポイントは、Aを導き出してより実践的なPを導きだすために、SとOを充実させることがポイントとなります。

特にSとOは新人の看護師や看護学生では混ざってしまうところとなりますが、これらを整理して書けるようになると必然的にAとPを充実させることができます。

 

経時的記録

 

言葉の通り、起こった出来事を時間の流れに沿って書いていく記録で、手術室や急変時に使われることが多い記録の方法となります。

SOAP記録のようにアセスメントやプランニングをする必要がない一方で、起こった出来事の時間と内容を正確に書いていくことが求められます。

また、急変、手術室といったゆっくりと考えて書く時間がほとんどないため、素早い状況把握と文字起こしが重要となります。

 

看護記録とは? まとめ

 

いろいろな種類や書き方がある看護記録

どの記録をとっても共通することは、患者さんの状況を共有していくこと。

ぜひ、自分の記録の書き方を振り返り、明日からの業務に生かしてみてはいかがでしょうか。

 

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