看護計画におけるSOAP記録で注意する3つのポイント〜誰がみても理解できる書き方を心がけましょう〜


 

看護記録を書くときの手法であるSOAP式看護記録は苦手だという人も多いのではないでしょうか。

しかし、SOAPの記録を的確に行うことは引継ぎの多い看護師間での共有をスムーズにするとともに、ただ習慣的に行うのではない、より質の高いケアを提供することに繋がります。

それでは今回はSOAPの記録で注意するポイントをみていきましょう。

 

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SOAP、看護計画

画像出典:medicalassistantschools.com

 

SOAPは客観的にみて誰でもわかる看護記録記述方法

 

問題指向システム(以下POS: problem oriented system)は、患者さんを主体に置いて考えていく医療システムのことです。

POSでは患者さんについてのデータを収集し、そのデータを客観的に評価し、誰がみても理解可能な形で記載していきます。

その記載方法の一つがSOAP式看護記録です。

 

SOAPは4つの項目で考える。

 

SOAPは、S(Subject)、O(Object)、A(Assessment)、P(Plan)の4項目からなります。

Sは患者さんや家族から得られた主観的な情報です。

Oは客観的なデータです。

血圧やSpO 2 などの測定数値のほか、呼吸の荒さや顔色、実際の様子など観察が含まれます。

Aは、Oを元にして考えられること、つまり考察です。

そしてAの考察に基づいて今後の方向性を記載するのがPです。

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