看護計画におけるSOAP記録で注意する３つのポイント〜誰がみても理解できる書き方を心がけましょう〜

看護計画におけるSOAP記録のポイントとは

 

大前提は「ひとつの問題ごとに書く」ということ

 

書いているうちに何を書いているかわからなくなったという方は、SOAPの大原則である「SOAPは１つの問題ごとに書く」ということを思い出してください。

いくつもの（S）が混ざっているときには、問題を分けていきましょう。

たとえば「むせる」といっても、「お茶でむせる」「薬を飲むときにむせる」「食事中にむせる」など色々あります。

患者さんやご家族が気になることを聴取すると、（O）で集めるデータも絞られてきます。

たとえば「食事中にむせる」（S）に対しては、痰がらみ、SpO ２ 、喀痰、食事時のむせの頻度、食事のスピードや一口量などが（O）にあたります。

この客観的データをもとにして（A）考察を行い、今後どのようにするのかを（P）で書くのです。

大事なことは（O）の情報が、（S）を検討するために必要なデータかどうかを判断することです。

（O）の段階で不要なデータを記載すると、最終的に何を言いたいかがわからなくなってしまうのです。

参考記事：ameblo.jp

 

先に結果を考えるのではなく、（S）に戻ろう

 

書いていると、思い付きで先に（P）を考えてしまって、後付けで書いていく（S）・（O）ほどわかりにくいものはありません。

結果的に矛盾が生じ、あとで見た人が理解できない記述になるのです。

あくまでもスタートは（S）で、患者さんやご家族の挙げた情報に対してのデータを集め、流れに沿って考えていきましょう。

 

道筋をたてて考える癖をつけよう

 

SOAPを記載するには、必要な情報を抽出し、道筋をたてて考えていく力が必要です。

日々の忙しい中では、記録の体裁を整えることだけで過ぎていってしまうかもしれませんが、物事を順序だてて考えるクセをつけていくと良いでしょう。

事件解決というと大げさかもしれませんが、何か事件が起こったときには、必要な証拠を集めて犯人や原因を確定し、今後の対応を考えていくものです。

直感的な判断だけでは、証拠不十分であとで覆されることもあります。

問題に対して「なぜ」「どうして」という視点をもって物事をとらえることが、論理的思考を養います。

参考記事：nurseful.jp

 

看護計画におけるSOAP記録のポイント〜まとめ〜

 

SOAPは、患者さんや利用者さんの身体や、時に命に係わることを継続して共有していく記録です。

個人の直感に頼らず、道筋をたてて考えるクセをつけていけると良いでしょう。

自分一人でケアを行なう訳ではないからこそ、看護間での共有が上手く行なうことができれば日々の負担も少なくなりますよ♪

 

 

☆関連お役立ち情報☆

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