訪問看護のレセプト申請の流れって？ ～要点のみを抽出して解説！～

 

学ぶ場所がほぼ「現場」しかないため、抵抗感を覚えやすい訪問看護のレセプト業務。

また、訪問看護は医療保険と介護保険の双方にまたがることも、その抵抗感を促進する要因の一つ。

しかし、煩雑な事柄は、出来るだけシンプルに考えてみると、意外とスッと頭に入ってくるもの。

今回は、訪問看護のレセプトの流れについて、概略的にご説明します。

 

画像出典：株式会社ライフウェア『10分でわかる 訪問看護ステーション業務の基本事項』（平成22年4月制度改正版）

 

訪問看護を実施した際の「診療報酬」請求の流れ

 

画像出典：kk-mic.jp

 

1. 請求：レセプト（診療報酬明細書）で1ヵ月ごとに「保険請求」し、サービス提供の2か月後に支払われます

 

訪問看護に要する費用は訪問看護基本療養費として、健康保険法および高齢者胃瘻確保法に基づいて支給されます。

訪問看護基本療養費は、1ヵ月単位で訪問看護療養費請求書と訪問看護療養費明細書により請求を行います。

訪問看護サービスを提供した翌月の1日～10日までに請求を行い、審査され、請求した翌月に支払われます。

 

2. 審査：過誤請求は社会保険診療報酬支払基金または国保連合会で審査され、減額支給または返戻されます

 

訪問看護基本療養費の請求者は、訪問看護事業者です。

訪問看護基本療養費の請求先は、保険者や後期高齢者医療広域連合です。

ただし、支払いは審査支払機関に委託していますので、請求書の提出先は、訪問看護事業所所在地の都道府県の社会保険診療報酬支払基金（被用者保険の被保険者・被扶養者の場合）または都道府県の国保連合会となっています。

 

請求した訪問看護基本療養費は、審査支払機関である支払基金または国保連合会で審査されます。

提供したサービスよりも多くの請求をしてしまった場合（過請求）は、減額された報酬が支払われます。

また、誤って請求している場合（誤請求）は、誤った内容や確認すべき事項が記載された付箋が貼られて、レセプトが返還（返戻）されます。

この場合、改めて正しいレセプトを作成して再請求することになります。

再請求をした時点で再度審査されるので、再請求の翌月に支給されます。

 

3. 請求・返戻の有効期間：保険請求の有効期限は2年間、誤請求の返戻は5年間

 

訪問看護基本療養費の支払いを受ける権利は、2年経過すると消滅します。

請求し忘れた報酬については、2年までであれば請求が可能です。

また、誤請求の返戻は5年間です。5年分の請求資料は保管しておく必要があります。

 

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