【看護における基礎概念まとめ】看護に迷った時は基礎に立ち返ることが大切です

 

看護における基礎概念〜看護記録編〜

 

看護記録とは？

 

「看護記録とは？」

そうは言っても、実は法的な明確な定めがありません。

看護学大辞典では、看護記録とは「看護師の責任で記載する公的な患者個人の記録」と記されています。

また、看護記録とは

1. ①基礎（個人）情報
2. ②看護計画
3. ③経過記録
4. ④看護サマリー

以上のの4つで構成されています。

まずはこの４つについて考えていきます。

 

 

画像出典：mrchouston.com

 

①基礎情報

 

看護を必要とする個人の情報、いわば個人情報が書かれるものとなります。

看護を必要とする人が今、どういう状況なのかというところを理解したうえで、

今後どのような看護が必要なのか、どうしていくべきなのかという問題点を抽出してケアを計画していくための基礎的な情報となります。

 

②看護計画

 

上記の基礎情報で抽出した情報を基に、その問題を解決するための具体的なケアの計画を作成し、記録したものとなります。

患者の個別性に合わせて計画し、常に修正していくことが求められます。

 

③経過記録

 

上記で立てた計画に沿って看護を展開し、その患者さんの問題の経過や自分の行った処置、看護の実践を記録したものとなります。

記録には、経時記録、SOAP、フォーカスチャーティングなどの種類があります。

この、種類につきましてはまた、後述していければと思います。

看護記録と聞いてまず思い浮かべる人が多いのがこの経過記録となるのではないかと思います。

 

④看護サマリー

 

退院、転院などで施設を変わる際にその患者さんの状態を知ってもらい、ケアを継続してもらうことを目的として書かれるもので、その患者さんのケアや情報が要約されているものとなります。

 

 

看護記録の書き方とは？

 

それでは、看護記録はどうやって書くのでしょうか。

今回は、使われることが多いSOAP記録と、経時記録の2種類に着目してご紹介していきます。

 

 

●SOAP記録

 

SOAP記録とは、病院で使われる最もポピュラーな記録の手段となります。

S：患者さんの主観的情報、O：客観的情報、A：アセスメント、P：計画

で構成されています。

SOAP記録を書くためのポイントは、Aを導き出してより実践的なPを導きだすために、SとOを充実させることがポイントとなります。

特にSとOは新人の看護師や看護学生では混ざってしまうところとなりますが、これらを整理して書けるようになると必然的にAとPを充実させることができます。

 

●経時的記録

 

言葉の通り、起こった出来事を時間の流れに沿って書いていく記録で、手術室や急変時に使われることが多い記録の方法となります。

SOAP記録のようにアセスメントやプランニングをする必要がない一方で、起こった出来事の時間と内容を正確に書いていくことが求められます。

また、急変、手術室といったゆっくりと考えて書く時間がほとんどないため、素早い状況把握と文字起こしが重要となります。

 

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