訪問看護のレセプト申請の流れって？ ～要点のみを抽出して解説！～

訪問看護を実施した際の「介護報酬」請求の流れ

 

画像出典：lecom.edu

 

1. 請求：レセプト(介護報酬明細書)で1ヵ月ごとに「保険請求」します

 

訪問看護に要する費用は、訪問看護費として、介護保険法に基づいて支給されます。

訪問看護費は1ヵ月単位で、介護給付費請求書と居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書により請求を行います。

訪問看護サービスを提供した翌月の1日～10日までに請求を行います。

 

ただし、ここで一つ介護保険請求での注意点。

介護保険では、ケアマネジャー等が作成したサービス提供票・別表をもとに、訪問看護が提供されます。

訪問看護をサービス提供票と違う日や時間に提供した場合はケアマネジャー等に報告する必要があります。

ケアマネジャーから月末に翌月のサービス提供票・別表が届き、その予定を確認して訪問し、その訪問した実績を月初めにケアマネジャー等に報告します。

審査ではケアマネジャー等が給付管理票に記載した単位数しか認められませんので、サービス提供票と実績との単位数に違いがある場合には、双方で確認する必要があります。

 

2. 審査：ケアマネジャーが提出した給付管理票と突き合わせて、サービス提供の2ヶ月後に支払われます

 

訪問看護費の請求者は訪問看護事業者。

訪問看護費の請求先は市町村の保険者ですが、介護報酬の審査・支払いの事務処理は、市町村の委託を受けた都道府県の国保連合会が行います。

請求した訪問看護費は国保連合会で、レセプトと給付管理票と突き合わされます。

 

また、国保連合会では、保険者からの受給者台帳と事業所台帳の情報を確認し、訪問看護事業所の居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書と給付管理票を審査します。

誤りがなければ「決定」され、請求のあった月の翌月に支払われます。

ただし、給付管理票に入力されている単位数と、訪問看護事業所が請求した単位数が異なる場合、利用者情報の間違いなどにより突き合わせができなかった場合は、不適正のため「返戻」となり、お金は支払われません。

この場合は、ケアマネジャー等と確認して間違っている部分を修正し、翌月に再請求します。

 

なお、訪問看護事業所から請求明細書は提出されているが、給付管理票が提出されていなかった場合には審査が行われず、支払いもされずに「保留」となります。

その後、2ヶ月間請求情報は保留され、その間に給付管理票が提出されて、審査が通れば、国保連合会から訪問看護事業所へ支払いが行われます。

 

3. 請求・返戻の有効期間：保険請求の有効期限は2年間、誤請求の返戻は5年間

 

訪問看護費の支払いを受ける権利は、2年経過すると消滅します。

請求し忘れた報酬については、2年までであれば請求が可能です。

また、誤請求の返戻は5年間です。

5年前まで遡って返戻されるので、5年分の請求資料は保管しておくことが大切です。

 

訪問看護のレセプトの流れ まとめ

 

以上、訪問看護のレセプト業務の流れについて簡単にまとめてみました。

こうした行政的な手続きは、「作成→提出→審査」など、しっかり自分の中でカテゴライズすることが重要かと思います。

自分が今どのカテゴリーの業務を行っているのかについて明確化できるようにすることで、混乱することなく、業務をスムーズに実行していきましょう！

 

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