アセスメントシートを記入する際のポイントとは〜よい看護を行なうための大切な準備です〜

 

以前、【フィジカルアセスメントを行うポイント】をご紹介させていただきました。

フィジカルアセスメントを行なう第一段階として、訪問看護開始時にアセスメントシートを用いて様々なアセスメントを行います。

今回はアセスメントシートを記入する際に気をつけたいポイントをご紹介させていただきます。

 

画像出典：dsfhs.org

 

アセスメントシートとは

 

上記にも書いたようにアセスメントシートとは訪問看護開始時に行なう、ケアプランを定める為に行なうアセスメントです。

アセスメントシートの情報を元に今後の方針などを定めていくので、訪問看護において重要な仕事の一つになります。

また、アセスメントシートの様式はいくつかあるのですが、厚生労働省が定めた「課題分析標準項目」の２３項目を満たしていれば、独自に作成することも可能です。

ただし、自治体によっては指定されているところもあるので、一度自治体に確認してみてください。

 

課題分析標準項目の２３項とは

 

「課題分析標準項目」の２３項目

＜基本情報に関する項目＞ 計9項目 ・基本情報（受付、利用者等基本情報） ・生活状況 ・利用者の被保険者情報 ・現在利用しているサービスの状況 ・障害老人の日常生活自立度 ・痴呆性老人の日常生活自立度 ・主訴 ・認定情報 ・課題分析（アセスメント）理由

＜課題分析（アセスメント）に関する項目＞ 計14項目 ・健康状態 ・ＡＤＬ ・ＩＡＤＬ ・コミュニケーション能力 ・社会との関わり ・排尿・排便 ・褥瘡・皮膚の問題 ・口腔衛生 ・食事摂取 ・問題行動 ・介護力 ・居住環境 ・特別な状況

 

アセスメントシートの例

 

以下にケアマネジメントオンライン様が作成したアセスメントシートを例として紹介させていただきます。

 

画像出典：caremanagement.jp

 

アセスメントシートを書く際のポイント

 

アセスメントの内容にそってポイントを説明します。

 

➀基本情報

 

患者さんの氏名、性別、生年月日、住所、連絡先主介護者の氏名、性別、住所、連絡先また、できれば年齢や就労の有無、健康状態も確認しておきます。

主治医の情報、特に診療所やクリニックの場合は、夜間の連絡方法について確認しておきます。

 

②介護保険の情報

 

要介護度、認定期間について確認しておきます。

 

要介護認定について詳しく知りたい方は〈こちら〉へ

 

③その他手帳の有無

 

身体障害者手帳や療育手帳の有無や内容について確認します。

 

④生活状況

 

生活状況の確認については6つのポイントに気をつけます。

 

・家族の状況

緊急連絡先を確認します。

緊急連絡先は番号をつけて複数の連絡先を聞いておくと良いです。

・住居環境

一戸建てか集合住宅か、トイレは洋式か和式か、手すり、段差の有無、浴室の環境、手すり、段差の有無、浴槽の高さ、就寝時ベッドか布団かなど。

・日中の状況

よく動いている、ほとんどねている、ほとんど座っているなど。

・外出頻度

週1回以上、月1回以上、月1回未満

・環境の変化の有無

・介護の状況

全面介助している事、一部介助している事、声かけ・見守り・準備をすれば自立している事。

 

⑤日常生活自立度

 

障害老人、痴呆性老人の日常生活自立度についての記載。

 

⑥サービスの状況

 

介護サービスの内容、市町村などのサービスの内容、ボランティアなどの支援の内容などです。

 

⑦医療・健康状態

 

主治医以外で通院している病院の情報、症状、内服薬の情報、病歴、感染症の有無。

 

⑧ADLについて

 

寝返り、起き上がり、座位保持、立ちあがり、立位保持、歩行、移乗、移動、移動の手段、入浴、洗面、更衣、食事摂取、排泄などです。

 

⑨認知について

 

記憶、想起、せん妄の兆候、言語、動作、段取りを踏んだ実行。

 

⑩コミュニケーション能力

 

意志の伝達、他者を理解、視力障害、聴力障害、補聴器の使用の有無、言語障害などです。

 

⑪社会活動の参加について

 

社会活動に対し参加意欲の有無。

 

⑫くわしい排泄状況

 

失禁はあるか、パットやリハビリパンツの使用の有無。

 

⑬皮膚状態

 

褥瘡の有無、部位、程度かゆみ、乾燥、傷の有無、水虫など感染症の有無。

 

⑬口腔内の状況

 

義歯の有無、口腔ケアの方法。

 

⑭栄養状態について

 

体重、身長、食事摂取の回数、水分摂取の量、回数。

 

⑮精神面について

 

うつ状態、気分の落ち込み、不安や恐れが強い、暴言暴行、徘徊、介護者への抵抗、収集癖、不潔行為、異食行動。

 

以上の他に経済的な面も聞けるのなら聞いておくと良いです。

 

訪問看護アセスメントのポイントとは〜まとめ〜

 

今回は看護アセスメントの重要性とポイントについてご紹介させていただきました。

訪問看護においては患者さん、ご家族、病気の状態などによって求められるもの変わってきます。

ある家庭では、オムツの汚れていない部分をカットして使用したり、少しでも汚れていたら捨てるとか、昼間は電気をつけない、水はいっぱい出さないなど、節約をしている家庭などいろいろ家庭環境があります。

また、生活歴を聞いておくと、今までの人となりを聞くことで、頑固でわがままな患者さんでもそうなった理由を理解でき、良いところを見つけることができます。

そうやって接することで、頑固な患者さんも心を開いてくれることだってあります。

よい看護アセスメントを行なうことは患者さんのQOLの向上につながるので、ぜひ実践してみてくださいね♪

 

 

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